Formulář pro hlášení škodní události (pojištěný)

 

Pole označená * jsou povinná.
Po odeslání Vám bude doručen potvrzující e-mail o odeslání a přijetí on-line formuláře, následně Vás budeme neprodleně kontaktovat.

 

Informace o ohlašovateli

Vyplňte své jméno a příjmení.

Vyplňte, prosím, svoje telefonní číslo.

Vyplňte SPZ pojištěného vozidla.

Zadejte, prosím, svůj email.

 

Informace o škodní události

Prosím zadejte datum, kdy došlo ke škodní události.

Prosím, zadejte čas, kdy ke škodní události došlo.

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Uveďte, zda byla nehoda řešena policií.

Invalid Input

Prosím, zadejte adresu ulice, ve které došlo ke škodní události.

Prosím zadejte obec, ve které došlo ke škodní události.

Invalid Input

Prosím, popište škodní událost.

 

Kde lze poškozené věci prohlédnout?

Neplatný vstup

Neplatný vstup

Prosím, popište rozsah škody.

Neplatný vstup

Neplatný vstup

 

Informace o řidiči pojištěného vozidla

Zadejte jméno pojištěného.

Zadejte ulici bydliště/sídla poškozeného.

Zadejte platné PSČ.

Prosím, vyplňte telefonní číslo.

Invalid Input

Zadejte obec bydliště/sídla poškozeného.

Zadejte stát.

Zadejte emailovou adresu.

 

Informace o řidiči poškozeného vozidla

Prosím, vyplňte jméno a příjmemí řidiče poškozeného vozidla.

Zadejte adresu ulice bydliště řidiče.

Zadejte PSČ místa bydliště řidiče.

Zadejte platnou emailovou adresu.

Zadejte rodné číslo řidiče.

Zadejte obec bydliště řidiče.

Zadejte stát trvalého bydliště řidiče.

Prosím, sdělte nám své telefonní číslo, abychom vám mohli zavolat.

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Před odesláním formuláře je třeba souhlasit se zpracováním osobních údajů podle našich podmínek ochrany soukromí.

Adresa kanceláře

Škrobárenská 502/1
617 00 Brno-Trnitá
Česká republika

Kontaktujte nás

Mohlo by vás zajímat